FORMULARIO “CONOCIMIENTO DEL CLIENTE” (Persona Natural) 

La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.

INFORMACIÓN DEL  SOLICITANTE

DATOS GENERALES Y VÍNCULOS 

VÍNCULO ENTRE EL SOLICITANTE  Y ASEGURADO: (Llenar sólo si el Solicitante NO es el Asegurado)
DATOS DEL ASEGURADO
VÍNCULO ENTRE EL SOLICITANTE  Y BENEFICIARIO: (Llenar sólo si el Solicitante NO es el Asegurado)
DATOS DEL BENEFICIARIO

En caso que existan varios beneficiarios debe adjuntar un listado detallando su parentesco, número de identificación, apellidos y nombres

DATOS ACTIVIDAD ECONÓMICA/OCUPACIÓN/NEGOCIOS

INFORMACIÓN FINANCIERA

*En caso de tener otros ingresos diferentes de la actividad económica principal indicar:

Situación Financiera:

DATOS DE LA RELACIÓN COMERCIAL
REFERENCIAS (Obligatorio si la suma asegurada acumulada es mayor a US$ 200.000)

Referencia Personales

 

Referencias comerciales

 

Referencias Bancarias

 

EMISIÓN DE FACTURA

 
Datos en caso de escoger opción OTRO  

INFORMACIÓN ADICIONAL

 
*Si ud fue referido a la Compañía, favor señalar la referencia:  

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS (ADJUNTAR)

 

DECLARACIÓN

 
Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la información contenida en este formulario y la documentación que se adjunte al mismo es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizado.  Así mismo conozco y acepto que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a la Compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado, y a proveer la documentación e información que me sea solicitada. Además declaro que el origen y destino de todos mis ingresos así como los bienes amparados en el seguro aquí convenido, así como también la prima a pagar o dinero a recibir por parte de la compañía de Seguros por concepto de indemnizaciones o cancelaciones anticipadas, tienen origen y propósito lícito y no provienen ni serán utilizados en el delito de lavado de activos y del financiamiento del terrorismo y otros delitos.
DECLARACIÓN PEP´S. (Persona expuesta políticamente).- Declaro que YO, o mi cónyuge, o mis parientes (padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos, suegros o cuñados) o colaboradores cercanos  SI____ NO___ desempeñamos  o hemos desempeñados funciones públicas de alto grado en el último año, como por ejemplo Presidente, Ministro, Gobernador ;Secretario Nacional o cualquier dignidad elegida por voto popular, etc. O que, sin ocupar cargo público alguno, tenemos injerencia política a nivel nacional o internacional.  Si la respuesta es SI, favor llenar formulario de PEPS otorgado por la compañía.
AUTORIZACION Análisis y verificación de datos Autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a Generali Ecuador compañía de Seguros  S. A., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro e informar a las autoridades competentes si fuera el caso; así mismo autorizo expresa, voluntaria e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a Generali Ecuador compañía de Seguros S.A  toda la información que ésta les requiera y autorizo revisar en los buró de crédito mi información.
Datos personales y privacidad Con el objetivo de preservar ambas partes, los respectivos intereses en lo referente a la protección y responsabilidad en el manejo de la información personal, comercial, patrimonial o de cualquier  otra naturaleza, que la Empresa y el Asegurado/Beneficiario intercambien durante la vigencia de la relación jurídica, ambas partes reconocen expresamente la importancia de mantener la seguridad y confidencialidad de dicha información, salvo de aquella que por disposición de la Constitución o de la ley pueda ser considerada pública. Y el Asegurado/Beneficiario por su parte autoriza a la Empresa compartir su información solo en caso de que la misma sea requerida por vía judicial, administrativa y/o gubernamental; en definitiva por requerimiento legal de autoridad competente o que su uso sea necesario para fines de la operatividad y coberturas propias del contrato de seguro.
Eximo a Generali Ecuador compañía de Seguros S.A de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.

DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SEGUROS (BROKER)

Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su Cliente" de la Normativa Vigente; emitida por el Organismo de Control y que es requerida por la compañía de seguros, la misma que ha sido revisada correctamente. Además se confirma que la firma del cliente corresponde a la de su documento de identificación.

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA

Confirmo que el formulario  está correctamente lleno y firmado y se adjunta la documentación requerida en el mismo.